La pose d’un port à cath avant chimiothérapie mobilise un plateau technique de bloc ou de radiologie interventionnelle, une équipe d’anesthésie et un protocole de sédation dont le niveau varie selon les centres. Comprendre le déroulé précis de cette intervention, du type d’anesthésie aux suites immédiates, permet d’aborder le jour J avec des repères concrets sur ce qui se passe réellement sous le champ opératoire.
Sédation consciente ou anesthésie générale : critères de choix pour la pose du PAC
La majorité des poses de chambre implantable se font aujourd’hui sous anesthésie locale associée à une sédation consciente. Le patient reste éveillé, légèrement sédaté, capable de répondre aux consignes verbales. L’anesthésie générale avec intubation n’est réservée qu’à des situations précises.
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Le choix entre ces deux approches repose sur plusieurs paramètres cliniques que l’équipe d’anesthésie évalue lors de la consultation préopératoire :
- L’état veineux du patient : un réseau cervico-thoracique remanié (thromboses antérieures, radiothérapie médiastinale) peut compliquer le repérage échographique et justifier un temps opératoire plus long, donc une anesthésie générale.
- L’anxiété majeure non contrôlable par prémédication : certains patients ne tolèrent pas la position allongée prolongée avec un champ sur le visage, ce qui rend la sédation consciente insuffisante.
- La nécessité de gestes combinés : si la pose du cathéter est couplée à un autre acte (biopsie, pose de sonde), l’anesthésie générale devient logistiquement préférable.
- Les comorbidités respiratoires sévères : paradoxalement, elles orientent parfois vers la sédation consciente pour éviter les risques liés à l’intubation.
Des centres français et belges rapportent en congrès (SFAR 2022-2023) que la sédation consciente en ambulatoire couvre la grande majorité des poses, avec une diminution notable des passages au bloc opératoire lourd. La tendance actuelle privilégie le confort sans recours systématique à l’anesthésie générale.
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Déroulé minute par minute de la pose du port à cath
L’intervention dure en général moins d’une heure, temps d’installation compris. Nous décrivons ici le protocole standard tel qu’il se pratique en radiologie interventionnelle ou en bloc ambulatoire.
Phase de préparation
Le patient arrive à jeun (liquides clairs autorisés selon les protocoles locaux). Une prémédication anxiolytique orale est souvent administrée une heure avant. L’infirmier pose une voie veineuse périphérique au bras opposé au site d’implantation pour la sédation intraveineuse.
Le site d’implantation est désinfecté largement. Le repérage échographique de la veine sous-clavière ou jugulaire interne précède toute ponction. Ce repérage réduit le risque de pneumothorax par rapport à la technique par repères anatomiques seuls.
Phase d’implantation
L’anesthésiste injecte le sédatif (midazolam, propofol à faible dose, ou association). Le chirurgien ou radiologue interventionnel réalise l’anesthésie locale à la lidocaïne sur deux zones : le point de ponction veineux (région cervicale basse ou sous-claviculaire) et le site de la chambre implantable (fosse infraclaviculaire).
Une incision de quelques centimètres permet de créer la loge sous-cutanée qui accueillera le boîtier. Le cathéter est introduit dans la veine par technique de Seldinger, puis tunnellisé sous la peau jusqu’à la chambre. Le positionnement de l’extrémité du cathéter à la jonction veine cave supérieure et oreillette droite est contrôlé par fluoroscopie peropératoire.
La chambre est fixée au plan musculaire par des fils résorbables, puis la peau est refermée. Un pansement compressif est posé.
Contrôle post-pose immédiat
Une radiographie thoracique vérifie l’absence de pneumothorax et confirme la position du cathéter. Le patient reste en salle de surveillance post-interventionnelle le temps que la sédation se dissipe, puis regagne le service ou quitte l’établissement dans le cadre ambulatoire.
Douleur post-opératoire et gestion des suites avant la première chimio
La douleur au site d’implantation du PAC est modérée et bien contrôlée par des antalgiques de palier 1 (paracétamol). Une gêne à la mobilisation de l’épaule ipsilatérale persiste quelques jours. Nous recommandons de ne pas porter de charges lourdes du côté opéré pendant la première semaine.
La première utilisation du dispositif pour la chimiothérapie peut intervenir dès le lendemain si le chirurgien le valide et si la cicatrisation initiale le permet. Certaines équipes préfèrent attendre quelques jours, le temps que l’œdème local diminue et que la ponction à travers la membrane de silicone soit plus confortable.
Les signes à surveiller dans les jours suivants :
- Rougeur, chaleur ou écoulement au niveau de la cicatrice, évocateurs d’une infection précoce du site opératoire.
- Douleur thoracique ou essoufflement, pouvant signaler un pneumothorax tardif ou une migration du cathéter.
- Gonflement du bras ou du cou du côté de la pose, suggestif d’une thrombose veineuse sur cathéter.
L’équipe soignante remet au patient un carnet de dispositif implantable mentionnant le type de chambre, le fabricant et la date de pose. Ce document, exigé par les réglementations européennes sur les dispositifs médicaux (MDR 2017/745), doit être présenté à chaque utilisation du PAC et conservé en permanence.
Première séance de chimiothérapie sur PAC : ce qui change concrètement
Lors de la première perfusion de chimio sur le port à cath, l’infirmière ponctionne la chambre à travers la peau avec une aiguille de Huber, spécifiquement conçue pour ne pas endommager la membrane de silicone. Cette ponction provoque une sensation de piqûre brève. L’application préalable d’un patch anesthésiant (type lidocaïne-prilocaïne) atténue significativement cette sensation.
Le reflux sanguin vérifié à l’aspiration confirme le bon fonctionnement du cathéter avant toute injection de produit cytotoxique. Si le reflux est absent, l’équipe procède à un rinçage pulsé et réévalue. Un reflux absent de façon persistante nécessite un contrôle d’imagerie pour exclure une thrombose de la gaine de fibrine ou un pincement du cathéter (pinch-off).
Le passage des drogues se fait ensuite comme sur toute voie veineuse centrale, avec un débit contrôlé par pompe. En fin de perfusion, le dispositif est rincé au sérum physiologique puis verrouillé avec une solution d’héparine selon le protocole du centre. L’aiguille de Huber est retirée, et un simple pansement suffit.
Le PAC reste en place pendant toute la durée du traitement, parfois plusieurs mois. Entre les cures, aucun soin quotidien n’est requis. Un rinçage mensuel par l’infirmière maintient la perméabilité du système. Le retrait définitif, bien plus rapide que la pose, se programme une fois le traitement terminé et après validation par l’oncologue.
