Une lésion malpighienne intra-épithéliale désigne une anomalie des cellules qui tapissent la surface du col de l’utérus. Le terme recouvre un spectre large, du changement cellulaire mineur jusqu’à la lésion précancéreuse avancée. Ce qui détermine la gravité, ce n’est pas la présence de la lésion elle-même, mais son grade histologique, le type de HPV en cause et sa persistance dans le temps.
CIN1, CIN2, CIN3 : ce que mesure réellement le grade histologique
Le grade d’une lésion malpighienne intra-épithéliale traduit la profondeur de l’atteinte cellulaire dans l’épaisseur de l’épithélium du col utérin. Plus les cellules anormales occupent une proportion importante de cet épithélium, plus le grade est élevé.
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La classification CIN (néoplasie cervicale intra-épithéliale) distingue trois niveaux. En CIN1 (bas grade), les anomalies se limitent au tiers inférieur de l’épithélium. En CIN2, elles atteignent les deux tiers. En CIN3, la quasi-totalité de l’épaisseur est touchée.
La terminologie actuelle regroupe ces grades en deux catégories fonctionnelles. Le bas grade (LSIL ou LIEBG) correspond à la CIN1. Le haut grade (HSIL ou LIEHG) englobe les CIN2 et CIN3. Cette distinction n’est pas qu’académique : elle conditionne directement la prise en charge médicale.
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Lésion de bas grade : régression spontanée et surveillance
Une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade régresse spontanément dans la majorité des cas. La dysplasie CIN1 disparaît d’elle-même chez environ six femmes sur dix sans aucun traitement. Le système immunitaire parvient le plus souvent à éliminer l’infection HPV sous-jacente et les cellules anormales qui en résultent.
La prise en charge standard repose donc sur une surveillance active : frottis cervico-utérin de contrôle et, selon les cas, test HPV à intervalles réguliers. Le passage à un traitement n’est envisagé que si la lésion persiste au-delà d’une certaine durée.
Quand une lésion de bas grade devient préoccupante
Les recommandations récentes (mises à jour ASCCP 2019-2020, reprises dans les guidelines européennes) ont fait évoluer la logique de décision. Le grade seul ne suffit plus. La persistance d’un HPV à haut risque, en particulier HPV 16 ou 18, pèse autant que le grade dans la balance entre surveillance et traitement.
Une CIN1 qui persiste plus de deux ans avec un HPV à haut risque persistant est désormais considérée comme justifiant plus souvent un traitement excisionnel. À l’inverse, une CIN1 sans HPV à haut risque détecté fait l’objet d’une surveillance espacée, sans geste invasif.
Lésion de haut grade du col utérin : pourquoi le traitement s’impose
Les lésions de haut grade (CIN2 et CIN3) sont des lésions précancéreuses. Sans traitement, une dysplasie de haut grade peut évoluer vers un cancer invasif du col de l’utérus sur une période longue, généralement estimée entre dix et vingt ans. Le risque de régression spontanée diminue nettement par rapport au bas grade.
Le traitement de référence est la conisation, qui consiste à retirer un fragment conique du col utérin contenant les cellules anormales. D’autres techniques existent (laser, cryothérapie), mais la conisation reste privilégiée pour les lésions de haut grade car elle permet une analyse histologique complète des marges de la pièce retirée.
CIN2 chez la femme jeune : un cas à part
L’évolution des recommandations a introduit une nuance pour les femmes de moins de 25-30 ans ou celles ayant un projet de grossesse. La conisation comporte un risque obstétrical, notamment d’accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures.
Pour cette raison, certaines CIN2 sélectionnées peuvent faire l’objet d’une surveillance rapprochée plutôt que d’une conisation systématique, à condition que les critères suivants soient réunis :
- La lésion est une CIN2 (pas une CIN3), confirmée par biopsie sous colposcopie
- La patiente est jeune, avec un désir de grossesse identifié
- La zone de transformation est entièrement visible, permettant un suivi colposcopique fiable
- La patiente accepte un protocole de surveillance strict avec contrôles rapprochés
En cas de non-régression après le délai convenu ou de progression vers une CIN3, le traitement excisionnel redevient la règle.
Frottis, test HPV et colposcopie : la chaîne de décision
La lésion malpighienne intra-épithéliale est asymptomatique. Aucun signe clinique ne permet de la détecter sans examen. Le frottis cervico-utérin reste le point d’entrée du dépistage. Il identifie des anomalies cellulaires et les classe (ASC-US, LSIL, HSIL, etc.).
Le test HPV intervient ensuite pour préciser le risque. Il recherche la présence d’ADN viral de HPV à haut risque. Sa valeur prédictive négative est élevée : un test HPV négatif après un frottis douteux rassure fortement.
Lorsque le frottis et/ou le test HPV sont positifs, la colposcopie avec biopsie dirigée permet de poser le diagnostic histologique définitif et d’attribuer le grade CIN. C’est cette biopsie qui détermine la suite :
- CIN1 avec HPV négatif ou non persistant : surveillance espacée
- CIN1 persistante avec HPV à haut risque : discussion d’un traitement
- CIN2 chez une femme jeune avec projet de grossesse : surveillance rapprochée possible
- CIN2 hors critères de surveillance ou CIN3 : traitement excisionnel recommandé
Dysplasie du col et cancer : la frontière à ne pas confondre
Une lésion malpighienne intra-épithéliale, même de haut grade, n’est pas un cancer. Les cellules anormales restent confinées à l’épithélium et n’ont pas franchi la membrane basale. Le passage au cancer invasif nécessite des années, souvent plus d’une décennie, et suppose l’absence de dépistage et de traitement pendant toute cette période.
Les traitements disponibles offrent un bon pronostic lorsque la prise en charge intervient au stade précancéreux. Un suivi gynécologique régulier après traitement reste toutefois nécessaire, car le risque de récidive existe, en particulier si l’infection HPV à haut risque persiste.
La gravité d’une lésion malpighienne intra-épithéliale ne se résume pas à un grade inscrit sur un compte-rendu. Elle dépend du type viral, de la persistance de l’infection, de l’âge de la patiente et de la qualité du suivi. Un bas grade avec HPV 16 persistant pendant deux ans peut justifier un traitement, tandis qu’un haut grade CIN2 chez une femme de 24 ans peut faire l’objet d’une surveillance. Le grade oriente, mais c’est le contexte clinique complet qui tranche.
